家庭医生进万家 百姓健康有“医”靠

我市家庭医生服务惠及140多万居民——

阳江日报记者/王勇明   通讯员/林雪华

穿着白大褂、背着医药箱，家庭医生们快步穿梭在小区、村落，为居民开展家医签约服务、定期体检、普及健康知识……随着家庭医生签约服务工作的推进，这样的场景在生活中越来越常见。

市卫生健康局提供的数据显示，目前我市已创建家庭医生服务团队329个，签约人群有141.98万人，签约率为54.28%。

什么人可以签约家庭医生？家庭医生能够提供哪些服务？近日，记者采访了多名家庭医生了解详情。

全生命周期健康管理

“血压165/90mmHg，阿伯，你的血压偏高了，要记得定时吃药。”5月30日，江城区中洲街道社区卫生服务中心的家庭医生服务团队，带着医疗仪器来到山津村圩仔自然村，为出行不便的居民体检。

郑伯10多年前因为中风导致右脚偏瘫，已经很久没有出过门。团队对他进行血压、血糖、B超、心肺听诊等一系列检查，还抽取血样用于血检。检查时，全科医生张道飞在旁边详细询问他的个人基本信息、既往病史、饮食习惯等情况，为其建立了健康档案，方便以后为他提供更多医疗服务。

“等检查结果出来，我们会为你制定用药方案，到时候你定时吃药就可以了。如果有疑问，你可以随时拨打我们的电话。”张道飞说。记者了解到，中洲街道有4万多居民，签约人群已超过2.4万人。

签约时，团队都会给签约对象一张通讯卡片，上面有团队所有人的联系方式，方便居民来电寻求帮助。

中洲街道社区卫生服务中心目前创建了3个家庭医生服务团队，团队主要由上级医院专家、中心医护人员以及村医构成。其中，医院专家负责指导团队提升业务能力，有效推进双向转诊工作。中心医护人员以及村医主要负责签约对象的日常健康管理工作，对重点签约对象上门或集中式开展健康管理工作，将管理信息动态录入健康档案，让居民健康档案“活”起来。

“并不是有基础疾病的人才需要签约，家庭医生的健康管理服务如今已覆盖人的全生命周期。”张道飞介绍，所有人都可以签约家庭医生，不同人群按需求均设置了相应的免费和付费项目。其中，免费项目主要有基本公卫服务、建立健康档案、每年一次体检等。付费项目主要设置了每年36元的初级服务包，服务涵盖健康咨询、健康教育、预约就诊、双向转诊等。居民想签约家庭医生，可直接到社区卫生服务中心签约。

个性化服务满足不同需求

5月31日，岗列街道社区卫生服务中心的家庭医生服务团队，来到富康路的“新晋妈妈”王女士家中，对她及新生儿进行访视。医生为王女士测量了血压，检查子宫恢复和伤口愈合等情况，并评估母乳喂养状况。同时，还为新生儿测量体温、身体、体重、黄疸指数、头围、听力等，观察新生儿有无畸形、脐带有无脱落等，并指导家长如何进行正确喂养和护理，以及黄疸等常见疾病的预防。

“照顾婴儿我是新手，有家庭医生上门指导，让我放心很多。”王女士说。岗列街道社区卫生服务中心公卫科洪春梅介绍，新生儿出院一周后，团队会上门为其体检。此后，新生儿满月、3个月、6个月、8个月、1岁、1岁半等阶段，父母都可以带婴儿到中心免费体检，预防一些疾病发生或者对疾病进行及时治疗，保障婴儿健康成长。

中洲街道社区卫生服务中心主任冯昌文，时常出诊为签约对象提供医疗服务。潭塘村的杨先生，患有小儿麻痹症，因长期卧床长了褥疮。冯昌文接到他的电话后，便上门为其治疗。和平村的林先生长期患有糖尿病和高血压，并发症导致行动不便，冯昌文也是上门送药，指导其用药。

记者查看《家庭医生（团队）签约服务协议书》了解到，协议书针对0-6岁儿童、孕产妇、老年人和慢性患者、一般人群，制定了4类个性化签约服务包，满足不同人群需求。家庭医生团队结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，可为签约居民提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务等服务。

健康教育和慢病控制是当前重点工作

体检的主要目的是了解身体状况，从而进行饮食或运动的干预，预防疾病的发生，或者及早发现身体存在的问题，早期诊断，早期治疗，提高疗效，减少后期治疗费用。潭塘村的一名村民就曾在免费体检中就被诊断出疑似泌尿系结石，被建议到市人民医院复查。

“如果确诊是泌尿系结石而没有及时治疗，后期会引起肾功能减退，严重的甚至会导致整个肾脏的功能完全丧失。”张道飞介绍，很多居民都是在免费体检之后，才知道自己有糖尿病、高血压等病情，此前很长时间都耽误了治疗。

“经过团队年复一年的努力，中洲街道接受免费体检的人数，已经从2019年的3054人提高到了2022年的4205人。”张道飞说，虽然成绩一年比一年好，但部分居民还是不重视体检，即使上门提供免费服务，也是对团队避而不见。此外，部分居民明知身体患病，仍不听医嘱按时服药。这些情况都说明，健康教育工作仍然任重而道远。

基于人手、设备及医疗安全的考虑，许多家庭医生团队都是将主要着力点放在老年人、儿童、孕产妇等重点人群身上。“重点人群里，老年人占比达到了78%，因此控制老年人多发的慢性病也是我们当前的重点工作。”张道飞介绍，针对高血压和2型糖尿病等慢性病患者，他们会主动提供健康教育与咨询服务，以及每年不少于4次面对面的健康管理服务，指导患者控制病情。

“家庭医生是医防融合最好的纽带和桥梁，从居民的生活习惯干预开始，再到疾病的预防、治疗为一体，从而对签约的慢性病人做到早预防、早诊断、早治疗，提高签约居民的生活质量。”张道飞介绍，家庭医生固定人群、连续性服务的特点，又让家庭医生更熟悉固定人群的常见病、多发病，因此能为居民提供更有效、更有温度的医疗服务。而在长期的服务过程中，居民会逐步提升对家庭医生的信任，对我市形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医格局有很多好处。

家庭医生服务团队来到山津村圩仔自然村，为出行不便的村民体检。 梁文栋 摄

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