参保群众看病更有“医靠”

我市实现异地就医直接结算全覆盖

费用不垫付、报销不跑路，异地就医直接结算事关参保群众的切身利益。我市异地就医直接结算范围从单一的住院扩展到普通门诊、门特和药店购药，备案方式从窗口办理拓宽到线上自助备案，目前基本实现异地就医直接结算全覆盖，让群众在参保地以外就医享便利、有“医靠”。今年前6个月，我市省内及跨省异地就医累计直接结算66561人次，金额2.89亿元。

阳江日报记者/吴晓霞

来阳异地参保患者不用跑腿垫资

从省内到跨省，从住院到门诊，从个别定点医院到所有定点医院，我市异地就医直接结算的范围越来越大、体验越来越便捷，本地参保人“在哪就医结算”，异地参保人就能“在哪就医结算”。

吕阿姨是湖南人，退休后随女儿小王来到阳江居住，日前因患慢性胆囊炎在市人民医院肝胆胰外科就医。“在阳江就医，能够直接用医保结算，不用自己垫钱，更不用两地来回跑，实在是方便。”正在陪护吕阿姨的小王接受记者采访时表示，此前已了解过两地的医保政策，这次妈妈住院，办理跨省就医事宜，感觉“很方便”，只要动动手指，在手机5分钟就能搞掂。

据市人民医院提供的数据显示，2023年1月1日至6月30日，异地住院总人数921人，医疗总费用1271万余元，统筹基金支付706万余元。

记者从市社保局了解到，目前，我市有105家定点医疗机构实现了省内和跨省异地住院、普通门诊，以及省内门特医疗费用直接结算，其中市人民医院还实现了跨省门特医疗费用结算；302家本地定点医药机构实现省内异地医保个人账户直接结算服务，满足外地群众在我市不同区域、不同层次的就医需求。

三个步骤实现异地就医结算

所谓异地就医直接结算，是指参保人员在参保的地级市以外的医保定点医疗机构就医，在医疗机构结算时可以直接报销其医疗费用，无需先支付全额费用再回参保地向医保经办机构报销。我市参保人员异地就医主要集中在广州、珠海、中山等省内珠三角地市。

记者从市医保局了解到，实现异地就医直接结算需要三个步骤：备案—就医—联网结算。

“我市参保人前往异地就医，应提前办理备案手续。”市医保局有关负责人介绍，异地长期居住人员（包含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）以及临时外出就医人员（包含异地转诊人员、急诊人员）均可通过医保经办窗口、微信小程序“粤医保”或“国家医保服务平台”APP等方式办理异地就医备案。办理好备案手续后，参保人就可以在备案地联网结算医疗机构就医。就医后，医疗机构可以通过国家异地就医平台直接结算医疗费用，异地就医参保患者仅需支付个人承担部分的费用。

该负责人提醒，到外地旅游、办事或出差等突发疾病就医的临时异地就医人员，未办理转诊备案手续也可直接实现联网结算，但如需补办备案的，需在出院结算前补办备案手续，出院后不予补办。补办备案手续时，需提供就医医疗机构出具的急诊建议入院治疗的相关证明。

需注意的是，参保人就医的医疗机构未开通异地就医结算业务的，则无法进行医疗费用联网结算，参保人需自行垫付相关费用后凭资料到参保地医保服务窗口申请零星报销。

未办理异地就医备案报销比例下降

虽然参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行直接结算，无需再回参保地申请报销，但如果没有按规定办理备案，报销的比例会下降。

参保人因病情需要从市内到市外定点医疗机构就医的，不同类型的人员报销比例不尽相同。其中，异地长期居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员）：起付线与报销比例按照本市同级别医疗机构标准执行。异地转诊人员：职工医保起付线统一为1000元，城乡居民医保起付线统一为900元。报销比例与就医的医疗机构等级有关，基本医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降10%执行，大病保险、补充医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降5%执行。急诊人员：急诊人员起付线与报销比例按照异地转诊人员标准执行，即基本医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降10%执行，大病保险、补充医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降5%执行。

此外，未按规定办理异地就医备案，其在异地就医时发生的符合规定的医疗费用，住院起付线按照异地转诊人员标准执行，基本医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降15%执行，大病保险、补充医疗保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准下降5%执行。

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